Foto Intake

Intake gesprek

Met dit formulier kun je je aanmelden voor een persoonlijk intake gesprek. Na het beoordelen van de foto’s en je wensen nemen onze consulentes contact met je op voor het maken van een afspraak voor een intake gesprek in ons mondzorgcentrum.

De 3 foto’s moeten voldoen aan een aantal voorwaarden:

Er moet één foto recht van voren, één van rechts, en één van links gemaakt worden. De foto’s moeten bij daglicht gemaakt worden, scherp zijn, en zo veel mogelijk ingezoomd op de mond (geen selfies!!). Zorg er voor dat de lippen zoveel mogelijk opgetrokken zijn, en het tandvlees zichtbaar is. Voor voorbeeld foto’s kun je bij onze voor- en na foto’s kijken.

Vermeld op het intake formulier je klachten en wensen met betrekking tot je gebit. Denk hierbij aan de gewenste kleur; wil je je tanden zo natuurlijk mogelijk houden of wil je juist een ‘Hollywoodsmile’? Wil je een stands- en/of vormverandering?

In een enkel geval kan de foto-intake de persoonlijke intake vervangen; echter meestal is het raadzaam om ook een afspraak te maken voor een persoonlijke intake en dient de foto-intake voor een globaal advies van de mogelijkheden en kosten. De foto-intake bieden we kosteloos aan.

Intake formulier

Velden met een * zijn verplicht!

Schakel JavaScript in uw browser in om dit formulier in te vullen.
In welke vestiging wil je geholpen worden?
Wat is je naam?
Geslacht
Adresgegevens
Geboortedatum
Wanneer was je laatste tandartsbezoek?
Spreek je Engels of Nederlands?
Upload 3 foto's van je gebit.
Click or drag a file to this area to upload.
Click or drag a file to this area to upload.
Click or drag a file to this area to upload.